No Dia Mundial da Luta contra a Aids, que é lembrado nesta quinta-feira (1), o mundo se volta para a doença. Durante o ano, contudo, ela está longe dos holofotes. E não deveria. Embora os tratamentos estejam cada vezes melhores, Aids mata. Foram 2,8 mil soropositivos mortos em 2015 em SP, contra 490 óbitos por dengue. Também há muito o que se dizer sobre os novos dilemas que impedem que os números caiam. Um deles é a dificuldade para aumentar a adesão dos jovens ao tratamento. Outro desafio é o fenômeno da concentração da epidemia em populações mais vulneráveis, como homens que fazem sexo com homens, travestis, mulheres trans, profissionais do sexo e usuários de drogas. E, claro, ainda tem o nosso complicado momento político.
A primeira questão (do não tratamento ou a dificuldade da adesão dos jovens) foi abordada pelo Ministério da Saúde em coletiva de imprensa realizada na quarta-feira (30). Já o segundo dilema – da concentração da epidemia nos mais vulneráveis – foi deixado de lado. A população gay desapareceu do discurso governamental na apresentação: o foco foi a transmissão de mãe para filho, que realmente baixou 36% nos últimos seis anos, e o fato de que as mulheres estão se infectando menos (são três homens para cada mulher).
Segundo o Ministério da Saúde, o Brasil tem 827 mil pessoas vivendo com HIV/AIDS. Dessas, 322 mil sabem que têm a doença e 260 mil não estão se tratando. (Como esses números não me pareceram exatamente claros quando foram apresentados pelas autoridades de saúde, pedi a um especialista para explicá-los. Confira os esclarecimentos no item “A questão com os números do Ministério”, mais abaixo nesta reportagem).
De todo modo, o questionamento que emerge desses dados é porque esse grande número de pessoas não está em tratamento, já que a larga disponibilização da medicação é um dos principais pontos positivos da política de Aids no Brasil, junto com os testes rápidos, outro ponto positivo do Ministério da Saúde na área nos últimos anos.
“A gente tem um desafio grande que é segurar os jovens no sistema de saúde”, diz Adele Schwartz Benzaken, diretora do Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das DST/AIDS e Hepatites Virais do Ministério da Saúde. “A reação psicológica da pessoa ao receber o diagnóstico é de negação – principalmente entre jovens. Tem os fatores psicológicos e também de dificuldades de acesso ao serviço.”
Um dos caminhos para superar esse desafio por parte do Ministério da Saúde seria passar a entender melhor esse jovem. O que especialistas salientam é que a maior parte deles está dentro do fenômeno da epidemia concentrada em homens que fazem sexo com homens e outras populações acima mencionadas. O Boletim Epidemiológico mostra – sem discriminar quem são exatamente– que a infecção mais que triplicou em rapazes de 15 a 24 anos (de 2,4 para 6,9 casos/100 mil hab.) e dobrou entre os moços de 20 a 24 (de 15,9 para 33,1 casos/100 mil hab.).
Como disse, esse fenômeno da concentração da epidemia não apareceu na coletiva de imprensa do Ministério da Saúde – embora todos os especialistas o comentem. Porém, em pronunciamento para o Dia Mundial Luta contra a Aids nesta quinta-feira, Ban Ki-moon, secretário-geral da Organização das Nações Unidas, chamou a atenção para esse aspecto.
“Populações-chave continuam a ser desproporcionalmente afetadas pelo vírus. Novas infecções estão crescendo entre pessoas que usam drogas injetáveis, assim como entre homens gays e homens que fazem sexo com outros homens”, disse Ban Ki-moon. “Apoiar as pessoas jovens, vulneráveis e marginalizadas mudará o curso da epidemia” completou.
A meta da ONU e da UNAIDS é eliminar, no mundo inteiro, a epidemia de Aids em 2030 – e se o Brasil quiser chegar lá, vai ter que olhar mais atentamente para essa população.
Apesar de ser chave para que a meta seja alcançada, a população mais vulnerável só teve espaço na coletiva de imprensa do Ministério da Saúde nos questionamentos feitos pelos jornalistas. Não à toa, uma das primeiras perguntas dirigidas a Ricardo Barros, ministro da Saúde, foi sobre o que ele preparava especificamente para enfrentar o crescimento da infecção entre jovens gays.
Para a prevenção, a principal bandeira do Ministério é a parceria com a igreja católica: a CNBB (Conferência Nacional dos Bispos do Brasil). É a pastoral da igreja que vai ajudar no convencimento das pessoas para a adesão ao tratamento e ao uso da camisinha e nos testes. “A testagem é a nossa meta e foco”, disse Ricardo Barros, ministro da Saúde. “Quero saudar o apoio da CNBB com a ajuda no convencimento de que as pessoas que façam o teste.”
A iniciativa de Barros pode ser interessante para um determinado grupo, mas talvez não para o mais preocupante deles. “Qualquer iniciativa é válida e bem-vinda, mas qual é o diálogo que a CNBB possui com essa população [mais vulnerável]? Não acredito que seja a organização mais indicada pra isso”, questiona Jamal Suleiman, infectologista do Instituto Emílio Ribas, referência no tratamento de Aids em São Paulo. Suleiman é infectologista há 30 anos e acompanha a epidemia desde os anos 1980.
Já a Secretária de Saúde do Estado de São Paulo, por exemplo, abordou o fenômeno da concentração entre jovens gays. O release enviado na manhã do dia 1 tinha como título “Mortalidade por Aids cai, mas infecção entre jovens gays cresce”. A detecção de novas infecções pelo HIV entre homens que fazem sexo com homens apresentou aumento de 121% desde 2010, passando de 1.686 casos para 3.728 em 2015. A taxa de mortalidade pela doença em São Paulo em 2015 foi de 6 por 100 mil habitantes, 23,5% a menos do que em 2006.
O desmonte das organizações voltadas para a Aids
Um fato notório é o desmonte das principais organizações brasileiras que dialogavam com a população gay e em situação de vulnerabilidade. Foi algo que eu constatei na prática. Como jornalista, sempre ligo para as organizações mais notáveis no Brasil para repercutir datas como essa. Qual não foi o meu espanto ao tentar contato com o GAPA (Grupo de Apoio à Prevenção da Aids) São Paulo, ONG ativa desde os anos 1980. Descobri que eles não existem mais. Tentei também contato com o GIV (Grupo de Incentivo à Vida) – que me ajudou imensamente em outras reportagens – e ninguém atendeu. Essas vozes são essenciais na saúde pública – em uma das entrevista que fiz, em 2014, elas apontavam, por exemplo, como as palestras de prevenção tinham sumido da escola.
“Tem muita gente preparada para lidar com isso, com dados e estudos, mas precisa de investimento. O Estado hoje está trabalhando com custo zero e “contrapartidas”, diz Suleiman. “Temos uma população importante de jovens que não está tendo políticas específicas e essas organizações tinham muita bagagem. Muitas sumiram ou estão muito fragilizadas”, comenta.
No final da coletiva do Ministério, depois de confrontada por jornalistas, Adele Benzaken, diretora do Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das DST/AIDS e Hepatites Virais, mencionou como o Ministério da Saúde vai implementar pop-ups em aplicativos de encontros como o Tinder e o Hornet (voltado para o público gay). Também o Ministério vai realizar hoje um encontro com YouTubers. O que é notório, no entanto, é que o fenômeno do aumento da infecção entre homens gays não é novo – e ainda não compreendemos isso direito. Talvez seja mais cabível mensurar se essas iniciativas voltadas para aplicativos são, de fato, efetivas.
Há ainda vários fenômenos que podem estar passando ao largo da saúde pública. Um deles é o da “sexualidade fluida”, como mencionou Jamal. “No consultório, converso com jovens que fazem sexo com homens e com mulheres também, e não se consideram gays e nem estão preocupados em se identificarem. Há um fenômeno de uma sexualidade, vamos dizer, fluida. Você sabe quantas são essas pessoas, se usam preservativo, como se comportam? Eu não faço a menor ideia, mas a gente precisa saber.”
A discussão dos motivos pelos quais esses jovens não estão aderindo ao sistema de saúde e ao tratamento foi, digamos, resolvida pelo Ministério com algumas hipóteses e a identificação de que os mais jovens são “difíceis”. “Estamos trabalhando nesse dado, mas a minha opinião pessoal é que há uma questão da negação psicológica”, mencionou a secretária. Na coletiva, o ministro disse que o “jovem é difícil, não aceita o tratamento”.
Saúde!Brasileiros solicitou uma entrevista no Ministério da Saúde para que essas questões fossem melhor desdobradas – mas não houve resposta da pasta a esse pedido.
A questão com os números do Ministério
Durante a coletiva, tive a dificuldade de saber o que é exatamente o número de 827 mil pessoas vivendo com HIV/AIDS. O infectologista Jamal Suleiman me explicou que é o número de pessoas em tratamento. Mas, sendo isso, como explicar que desse número o Ministério da Saúde também estima as pessoas que não estão em tratamento? Os 260 mil, como mencionado acima.
Eis a explicação: o número de 827 mil é de pessoas que, em alguma fase da vida, entraram no sistema para obtenção da terapia gratuita. Por isso, o número de pessoas que não mais estão em tratamento é dado por aqueles que não mais retiraram o tratamento. Já o número de pessoas que não sabem, é dado com base nas projeções das novas infecções versus as pessoas que entraram no sistema.
Agora, quanto ao número exato de infecções por HIV, ninguém de fato sabe. O especialista aponta para uma “pane” no sistema de notificações e também para o fato de que nem todo mundo faz essa notificação “Eu notifico os meus pacientes desde os anos 1980, mas têm acontecido um fato curioso nos últimos tempos”, diz Jamal. Ele continua o relato:
“Um dos meus pacientes, que está em tratamento comigo desde os anos 1980, foi recentemente buscar o medicamento, como sempre faz. Eis que o número de notificação dele tinha desaparecido do sistema. Onde foi parar isso? Ninguém sabe. E isso não aconteceu só com ele, e nem só comigo. Ouço sobre esses relatos em toda a rede de cuidado”, relata o infectologista.
De qualquer forma, a notificação compulsória foi adotada só recentemente no Brasil, em 2014. E nem todos os profissionais notificam, o que impede que esses dados de fato representem o quadro da Aids no País. Essa ressalva foi colocada no Boletim Epidemiológico do Ministério da Saúde.
Com isso em mente, vamos aos dados existentes. De 2007 até junho de 2016, foram notificados 136.945 casos de infecção pelo HIV no Brasil, sendo 71.396 no Sudeste (52,1%), 28.879 no Sul (21,1%), 18.840 no Nordeste (13,8%), 9.152 no CentroOeste (6,7%) e 6.868 na Região Norte (6,3%).
A distribuição proporcional dos casos de Aids, identificados de 1980 até junho de 2016, mostra uma concentração nas regiões Sudeste e Sul, correspondendo respectivamente a 53,0% e 20,1% do total de casos. “A Aids é um fenômeno urbano”, citou Adele. Os estados do Rio Grande do Sul e de Santa Catarina apresentaram as maiores taxas, com valores de 34,7 e 31,9 casos para cada 100 mil habitantes.
Estabilizou ou aumentou?
Em julho de 2016, a UNAIDS (órgão da ONU voltado para estudos e análises da Aids no mundo) divulgou um boletim com números da Aids. Ali, os dados mostram que, em 2010, o Brasil registrava 43 mil novos casos, e que esse número aumentou para 44 mil novos casos em 2015. A entidade aponta que o País responde sozinho, na América Latina, por 40% das novas infecções. Ainda, que o número de pessoas com Aids no País tinha passado de 700 mil para 830 mil entre 2010 e 2015, com 15 mil mortes por ano.
Texto produzido pela assessoria de imprensa do Ministério, no entanto, afirma que a epidemia está estabilizada – com 41, 1 mil novos casos por ano. Esse dado também está no boletim epidemiológico.
O parágrafo está como a seguir:
“A epidemia no Brasil está estabilizada, com taxa de detecção em torno de 19,1 casos, a cada 100 mil habitantes. Isso representa cerca de 41,1 mil casos novos ao ano. Desde o início da epidemia de Aids no Brasil (em 1980) até o final de 2015, foram registrados 827 mil pessoas que vivem com HIV e Aids. Desse total, 372 ainda não estão em tratamento, e, destas, 260 já sabem que estão infectadas. Além disso, 112 mil pessoas que vivem com HIV não sabem.”
Na coletiva do Ministério, estava Georgiana Braga-Orillard, presidente da UNAIDS no Brasil. Apesar de fazer elogios ao Brasil, ela se mostrou mais preocupada que as autoridades brasileiras com a estabilização/aumento. “Infelizmente, em todas as regiões do mundo, na Ásia, na América Latina… há estabilidade ou aumento das infecções. São 5 novas infecções por dia no mundo todo”. Georgiana não comentou os dados do Brasil especificamente.
Mais homens infectados que mulheres
O Ministério também frisou que se em 2006 a razão era de uma mulher para cada 1,2 homens, em 2015 temos uma mulher para cada 3 homens infectados. De fato, no período de 1980 a 2002, as notícias focavam na “feminilização da Aids”, e a tendência era de aumento do número de mulheres diagnosticadas.
Ainda o dado possa ser positivo, Jamal Suleiman diz que ele não comemoraria tão cedo. “Eu já vivi várias ondas dessa epidemia desde 1984, uma hora a proporção diminui, e em outro momento, elas [as mulheres] voltam ao ciclo.”
As boas notícias e perspectivas
Em fevereiro, é possível que o Conitec (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS) aprove o uso da PREp (Profilaxia Pré-Exposição), medicamentos que podem ser utilizados para a prevenção do HIV. Eles serão disponibilizados primeiramente para as 7 mil pessoas que atendem aos critérios do Ministério (em situação de maior vulnerabilidade à infecção).
Também em janeiro de 2017 estará disponível o remédio dolutegravir (Tivicay) para 100 mil pessoas que iniciarem o tratamento. A nova droga tem menos efeitos colaterais do que o efavirenz, que salvou a vida de muita gente, mas tem conhecidos efeitos neuropsiquiátricos, como alucinações e depressão. É comum alguns pacientes relatarem “sonhos estranhos” e sensações de “desnorteamento”. O dolutegravir já era usado em situações especiais e é uma demanda antiga de pacientes. “O medicamento é excelente, chegou tarde, mas ainda bem que veio”, diz Suleiman.
Para o Dia Mundial da Luta Contra a Aids em 2017, o Ministério da Saúde vai conceder um certificado para os municípios que eliminarem a transmissão vertical (de mãe para filho) no Brasil. O intuito é incentivar o País para que a meta da UNAIDS, de zero infecções verticais em 2020, seja alcançada.
A importância de “desmedicalizar” a Aids
Outro ponto é que as respostas à Aids ainda continuam centradas nos medicamentos e isso é uma questão a ser enfrentada (tanto na prevenção, quanto no tratamento). A mudança de foco da Aids para que ela seja uma doença infecciosa sujeita à medicação pode ter contribuído para que a prevenção tenha saído de cena, cita o infectologista do Emílio Ribas. “A questão com a Aids é comportamental, sempre foi. Não é só disseminar o discurso de que a Aids é uma doença que tem remédio para tratar. Até eu, como infectologista, estou mudando o meu discurso”, disse.
O fato da Aids ser uma doença sujeita à medicação é parcialmente verdadeiro, diz Suleiman. Segundo o especialista, chegou a hora de encararmos que a doença é muito mais que tomar o remédio. “Ela exige uma disciplina que não é o primeiro dom do jovem, digamos assim. É pra toda vida e o tratamento não está isento de efeitos colaterais.”
Sem cura, a Aids se tornou uma doença crônica. E isso tem uma consequência, cita Suleiman. “Como toda a doença crônica, não só na Aids, há sempre os que abandonam o tratamento ao longo do tempo”, explica. “Há vários determinantes para isso: os efeitos colaterais, dificuldade de agendamento de consulta, a procura por tratamentos alternativos…”
De olho nesse aspecto comportamental da Aids, a UNAIDS também mudou o discurso de seus relatórios e metas. “Estamos com uma campanha agora que é com foco no ciclo da vida”, disse a presidente da UNAIDS. “A Aids diz respeito a todos e ao ciclo de uma vida inteira. Há as pessoas infectadas e todo o restante que precisa pensar sobre o risco de infecção.”
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